近日，上海市應(yīng)急管理局公布上海外高橋造船有限公司5·5中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告。
2021年5月5日14時(shí)45分左右，在上海外高橋造船有限公司4號(hào)碼頭新建的180000噸H1502散貨船發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
據(jù)悉，這是上海外高橋造船有限公司在半年內(nèi)發(fā)生的第2起事故，兩起事故累計(jì)造成3人死亡。
經(jīng)調(diào)查，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故相關(guān)單位：1.上海外高橋造船有限公司，法定代表人：王琦。2.上海翔舟船舶工程技術(shù)有限公司，法定代表人：姜德。3.徐州廣翔船舶工程有限公司，法定代表人：劉學(xué)進(jìn)。
2021年3月，外高橋造船公司與翔舟公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC機(jī)艙管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。2021年3月，外高橋造船公司與廣翔公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC甲板管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。
5月5日6時(shí)30分左右，船裝2作業(yè)區(qū)協(xié)管、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人侍仁國(guó)（勞動(dòng)關(guān)系：翔舟公司）在4號(hào)碼頭召開(kāi)班前會(huì)，安排胡世超（勞動(dòng)關(guān)系：廣翔公司）在機(jī)艙電磁閥箱處將氮?dú)庖攵嘈竟埽u雙超（勞動(dòng)關(guān)系：翔舟公司）在機(jī)艙上方主甲板處負(fù)責(zé)對(duì)講機(jī)接力傳話，楊佰喜（勞動(dòng)關(guān)系：翔舟公司）在船艏區(qū)域甲板層進(jìn)行多芯管吹掃。午飯后，在未對(duì)作業(yè)涉及的有限空間落實(shí)防范措施的情況下，侍仁國(guó)安排周愔（勞動(dòng)關(guān)系：翔舟公司）配合楊佰喜開(kāi)展船艏區(qū)域甲板層以下層面的多芯管吹掃工作。整個(gè)作業(yè)期間，侍仁國(guó)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)巡檢。
14時(shí)30分左右，胡世超使用對(duì)講機(jī)，讓鄒雙超告知位于計(jì)程儀與測(cè)深儀艙（以下簡(jiǎn)稱事發(fā)艙室）的楊佰喜和周愔“HRV80號(hào)液壓閥”對(duì)應(yīng)的管道回路吹掃完畢；隨后鄒雙超在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到楊佰喜說(shuō)“80號(hào)的U型管拆好了，A管可以吹氣”；胡世超隨即打開(kāi)氮?dú)忾y門對(duì)A管進(jìn)行吹掃。14時(shí)35分左右，胡世超讓鄒雙超詢問(wèn)吹掃情況，楊佰喜處無(wú)應(yīng)答。此時(shí)，侍仁國(guó)巡檢至胡世超工作區(qū)域，得知情況后立即去查看，發(fā)現(xiàn)楊佰喜、周愔倒在事發(fā)艙室內(nèi)。
事故發(fā)生后，侍仁國(guó)用對(duì)講機(jī)喊人前來(lái)幫忙，并安排作業(yè)人員向徐嘉俊報(bào)告，隨即組織人員將楊佰喜、周愔救出后進(jìn)行人工呼吸。隨后，在外高橋造船公司的安排下將楊佰喜、周愔送往上海市第七人民醫(yī)院。當(dāng)日17時(shí)01分、17時(shí)36分，楊佰喜與周愔分別經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
根據(jù)上海市第七人民醫(yī)院分別出具周愔、楊佰喜的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（No.2020-2-0128402、0128403），直接死亡的原因均為“窒息”。
經(jīng)調(diào)查，本起事故的直接原因?yàn)樵谖绰鋵?shí)有限空間作業(yè)防范措施的情況下，作業(yè)人員進(jìn)入有限空間拆除臨時(shí)U型管作業(yè)時(shí)吸入氮?dú)?，缺氧窒息?dǎo)致事故發(fā)生。
調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議：
1.建議移交司法機(jī)關(guān)人員（1人）：侍仁國(guó)，翔舟公司銅工，船裝2作業(yè)區(qū)協(xié)管，事發(fā)當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.建議給予行政處罰人員（1人）：張松，時(shí)任公司總經(jīng)理助理、民船項(xiàng)目部部長(zhǎng)。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議上海市應(yīng)急管理局對(duì)張松依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
另有5人建議按照企業(yè)規(guī)定給予處理。
外高橋造船公司未能有效督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，建議上海市應(yīng)急管理局對(duì)外高橋造船公司依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
建議外高橋造船公司向中國(guó)船舶集團(tuán)有限公司做出書(shū)面檢查。
建議上海市應(yīng)急管理局、上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)對(duì)外高橋造船公司進(jìn)行安全生產(chǎn)約見(jiàn)警示談話。
調(diào)查組還特別指出，針對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2起累計(jì)造成3人死亡的事故，外高橋造船公司需高度重視安全生產(chǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，全面細(xì)致開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，及時(shí)消除各類事故隱患，采取切實(shí)有效管控措施，防止類似事故發(fā)生。
